Exclusiones Temporales PE-105/2007
Caracas, 07 de Agosto de 2007
DRA. ANA TERESA FERRINI
SUPERINTENDENTE DE SEGUROS
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LAS FINANZAS
Su Despacho.-
En la reunión extraordinaria del Consejo Nacional de Seguros celebrada el pasado 1 de agosto del corriente año, se aprobó remitir a esa Superintendencia un conjunto de recomendaciones y propuestas para el mejoramiento de las Coberturas y Servicios que amparan los riesgos de salud, todo ello sobre la base de los requerimientos de esa Superintendencia en la reunión sostenida el pasado 19 de julio, a la cual asistieron los representantes de las Compañías de Seguros, así como los miembros del Consejo Nacional de Seguros (en adelante El Consejo).
Analizados y estudiados cada uno de los puntos mencionados en la citada reunión, fueron generadas propuestas tendientes a dar respuesta a los siguientes puntos:
Proceso de las Claves de Emergencia
Preexistencia
Plazos de Espera
Exclusiones Permanentes
Límite de edad de admisibilidad al seguro
Tomando en cuenta todo lo expuesto, este Consejo Nacional de Seguros se permite presentar a consideración de la Superintendencia de Seguros, el siguiente conjunto de propuestas y sugerencias, para mejorar la prestación de los servicios de salud a través de las pólizas de seguro
Las Compañías de Seguros deberán:
1.- Estandarizar los Plazos de Espera a tres (3) meses. No aplica este beneficio a Maternidad, cobertura para la cual continuarán rigiendo los plazos que cada Compañía tenga establecidos.
2.- No aplicar plazos de espera a las Enfermedades Infecciosas Agudas, tales como: meningo-encefalitis, neumonía, abscesos y pielonefritis.
3.- Disminuir a 12 meses el plazo de las Exclusiones Temporales, para las enfermedades o patologías que se encuentran dentro de esta limitación.
4.- Amparar la atención médica requerida por los asegurados a consecuencia de enfermedades y accidentes cubiertos por las pólizas de salud, producto de eventos de la naturaleza como terremotos e inundaciones, siempre que exista el respectivo respaldo de Reaseguro a nivel mundial.
5.- Amparar los tratamientos de trastornos psiquiátricos mayores, estableciendo como límite para estos, el 5% de la Suma Asegurada. Aquí es necesario el concurso de las áreas médicas de las Compañías, para determinar los alcances de este punto, en cuanto a cuales de estas enfermedades se ampararían y bajo que parámetros.
6.- Cubrir la intervención para corregir problemas de Gigantomastia, siempre y cuando no sea con fines estéticos.
7.- Cubrir la cirugía para corregir la Obesidad Mórbida, en personas con índice de masa corporal superiores a 40.
8.- Amparar el tratamiento del Sida como enfermedad primaria, así como de las demás patologías a las cuales pueda dar origen, utilizando los criterios establecidos en los Anexo existentes actualmente en el mercado.
9.- Las Enfermedades Congénitas estarían cubiertas siempre que el niño nazca dentro de la cobertura de la póliza. Este amparo incluiría el tratamiento de los problemas de crecimiento.
10.- Estandarizar a 65 años la edad límite para suscribir una póliza de salud.
11.- Concertar con las Clínicas procedimientos y compromisos que permitan la adecuada y rápida prestación del servicio de Claves de Emergencia. En este sentido se debería:
Con el apoyo del gremio médico, definir Emergencias y establecer los protocolos para que un caso sea considerado como tal.
Buscar el establecimiento por parte de las Clínicas de alternativas para los casos que pueden ser resueltos fuera de la emergencia, a través de triaje o consultas de atención médica primaria; así como, costos únicos para este tipo de atenciones.
Crear formato único de ingreso a ser utilizado por las Empresas de Seguros.
Establecer Informe único para la atención de las Emergencias; así como, la estandarización de la forma de presentación de los respaldos correspondientes a la atención prestada, para facilitar el proceso de análisis de los casos por parte de las Compañías.
Convenir costos únicos para la atención de emergencias menores ambulatorias estándares, que sólo requieran de atención y tratamiento médico.
12.- Promover el establecimiento de plataformas tecnológicas eficientes, para la obtención por parte de las Clínicas, de la información básica de las condiciones del contrato de seguro; y desarrollar un portal único a través del cual, las Clínicas puedan acceder a las páginas de las distintas Compañías.
13.- Otorgamiento de claves provisionales por tiempo y monto limitado, para atender aquellos casos de reales emergencias en los cuales no exista certeza del diagnóstico, por un máximo de 12 horas y Bs. 800.000,00 de monto; ello hasta tanto, se reciban los informes que permitan determinar la procedencia del caso y la continuidad o no de la clave.
Las Clínicas y Médicos deberán:
Identificar debidamente a los pacientes asegurados con Empresas de Seguros, que soliciten sus servicios, así como suministrar la información relevante en relación al caso, que permita a la Compañía de Seguros la correcta evaluación del caso.
Verificar y controlar las facturaciones, garantizando el uso adecuado de los recursos necesarios para la atención de los pacientes, tanto en lo que a profesionales intervinientes se refiere, como a los insumos utilizados.
Garantizar la atención de los verdaderos casos de emergencia, independientemente de la tramitación de la clave.
Elaborar historias médicas completas y debidamente conformadas.
Permitir y facilitar las auditorias Post Facto por parte de los médicos que designen las Empresas de Seguros, tanto desde el punto de vista del evento médico, como de los costos de los rubros facturados.
Asumir su co-responsabilidad por las actuaciones de los médicos que ejercen la medicina en sus instalaciones y por lo tanto, desde el punto de vista administrativo, comprometerse a tomar las acciones que correspondan cuando el caso lo amerite.
Los Asegurados deberán:
Hacer uso correcto de los servicios de Emergencia.
Revisar y firmar las facturas correspondientes a las atenciones prestadas por las Clínicas y los médicos, haciendo las observaciones si fuera el caso y notificando de ello a las Compañías.
No prestarse a la presentación de casos fraudulentos o engañosos, mediante la sustitución de personas, o la presentación de informes que no se ajustan a la realidad.
Conocer que las omisiones de información o la falsedad de la misma, que hubiesen llevado a la Compañía de Seguros a la no emisión de la póliza o hacerlo en condiciones distintas, invalidan el contrato de seguro, todo ello según lo establece el propio Decreto Ley.
El Estado deberá:
Promover y permitir a las Compañías de Seguros, de manera abierta y sin restricciones, la negociación de costos clínicos y honorarios médicos, con los diversos prestadores de servicios de salud privados, tanto individual como colectivamente.
Establecer una codificación única, en cuanto a Patologías, Enfermedades, Tratamientos, Procedimientos e Intervenciones Quirúrgicas, a ser utilizada de manera obligatoria por parte de todos los entes involucrados.
Instituir un proceso de facturación única y uniforme por parte de las Instituciones privadas prestadoras de servicio de salud, que incluya la codificación y estandarización de los rubros a ser facturados.
Dar trato preferencial a la adquisición de materiales y equipos médicos por parte de las Clínicas, eliminando el pago de tributos y aranceles que sobre estos puedan existir, a fin de disminuir los costos de la atención medica privada.
Apoyar al sector seguros en campañas antifraude y aplicar sanciones por este tipo de delito. Crear un Fiscal especial con competencia exclusiva en Seguros, que se aboque al conocimiento de estos casos.
Considerar y resolver en tiempo oportuno las modificaciones de Condiciones y Tarifas presentadas por las Empresas de Seguros, que garanticen el equilibrio técnico-financiero del ramo.
El impacto que tendrían estos cambios sobre las primas que cobra el sector asegurador para el ramo de Hospitalización, Cirugía y Maternidad (H.C.M.), no sería posible estimarlo, ni medirlo, hasta tanto no se concreten. Muchas de las consideraciones aquí propuestas, están regidas por el principio de la progresividad y solo hasta su implementación, se podrá determinar la suficiencia e insuficiencia de las primas y su relación con la revisión de las coberturas.
Este Consejo considera que para la implementación de todos los aspectos propuestos se requiere la elaboración de un cronograma, con la participación de todos los involucrados.
Con este informe creemos haber cumplido con la solicitud formulada por la Superintendencia de Seguros, y El Consejo ratifica su disposición a seguir colaborando hasta alcanzar el objetivo de brindar una mejor calidad de servicio a los asegurados.
Atentamente,
Pedro Luis Garmendia
Presidente
Consejo Nacional de Seguros
PLG/JBU/ma.
[Tienes que estar registrado y conectado para ver este vínculo] -[b]
Índice 
Buscar 
Registrarse 
Conectarse 
Dom Jun 07, 2009 10:42 am
me diste un fresquito increible... 
yo voy a pedir carta aval por la occidental tambien!!! cuentame que te dijeron a ti... 
Calendario