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 SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SEGUROS

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EVIXIA



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MensajeTema: SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SEGUROS   Dom Jun 07, 2009 10:42 am

Exclusiones Temporales PE-105/2007
Caracas, 07 de Agosto de 2007




DRA. ANA TERESA FERRINI
SUPERINTENDENTE DE SEGUROS
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LAS FINANZAS
Su Despacho.-


En la reunión extraordinaria del Consejo Nacional de Seguros celebrada el pasado 1 de agosto del corriente año, se aprobó remitir a esa Superintendencia un conjunto de recomendaciones y propuestas para el mejoramiento de las Coberturas y Servicios que amparan los riesgos de salud, todo ello sobre la base de los requerimientos de esa Superintendencia en la reunión sostenida el pasado 19 de julio, a la cual asistieron los representantes de las Compañías de Seguros, así como los miembros del Consejo Nacional de Seguros (en adelante El Consejo).

Analizados y estudiados cada uno de los puntos mencionados en la citada reunión, fueron generadas propuestas tendientes a dar respuesta a los siguientes puntos:

Proceso de las Claves de Emergencia
Preexistencia
Plazos de Espera
Exclusiones Permanentes
Límite de edad de admisibilidad al seguro

Tomando en cuenta todo lo expuesto, este Consejo Nacional de Seguros se permite presentar a consideración de la Superintendencia de Seguros, el siguiente conjunto de propuestas y sugerencias, para mejorar la prestación de los servicios de salud a través de las pólizas de seguro

Las Compañías de Seguros deberán:

1.- Estandarizar los Plazos de Espera a tres (3) meses. No aplica este beneficio a Maternidad, cobertura para la cual continuarán rigiendo los plazos que cada Compañía tenga establecidos.

2.- No aplicar plazos de espera a las Enfermedades Infecciosas Agudas, tales como: meningo-encefalitis, neumonía, abscesos y pielonefritis.

3.- Disminuir a 12 meses el plazo de las Exclusiones Temporales, para las enfermedades o patologías que se encuentran dentro de esta limitación.

4.- Amparar la atención médica requerida por los asegurados a consecuencia de enfermedades y accidentes cubiertos por las pólizas de salud, producto de eventos de la naturaleza como terremotos e inundaciones, siempre que exista el respectivo respaldo de Reaseguro a nivel mundial.

5.- Amparar los tratamientos de trastornos psiquiátricos mayores, estableciendo como límite para estos, el 5% de la Suma Asegurada. Aquí es necesario el concurso de las áreas médicas de las Compañías, para determinar los alcances de este punto, en cuanto a cuales de estas enfermedades se ampararían y bajo que parámetros.

6.- Cubrir la intervención para corregir problemas de Gigantomastia, siempre y cuando no sea con fines estéticos.

7.- Cubrir la cirugía para corregir la Obesidad Mórbida, en personas con índice de masa corporal superiores a 40.

8.- Amparar el tratamiento del Sida como enfermedad primaria, así como de las demás patologías a las cuales pueda dar origen, utilizando los criterios establecidos en los Anexo existentes actualmente en el mercado.

9.- Las Enfermedades Congénitas estarían cubiertas siempre que el niño nazca dentro de la cobertura de la póliza. Este amparo incluiría el tratamiento de los problemas de crecimiento.

10.- Estandarizar a 65 años la edad límite para suscribir una póliza de salud.

11.- Concertar con las Clínicas procedimientos y compromisos que permitan la adecuada y rápida prestación del servicio de Claves de Emergencia. En este sentido se debería:

 Con el apoyo del gremio médico, definir Emergencias y establecer los protocolos para que un caso sea considerado como tal.

 Buscar el establecimiento por parte de las Clínicas de alternativas para los casos que pueden ser resueltos fuera de la emergencia, a través de triaje o consultas de atención médica primaria; así como, costos únicos para este tipo de atenciones.

 Crear formato único de ingreso a ser utilizado por las Empresas de Seguros.

 Establecer Informe único para la atención de las Emergencias; así como, la estandarización de la forma de presentación de los respaldos correspondientes a la atención prestada, para facilitar el proceso de análisis de los casos por parte de las Compañías.

 Convenir costos únicos para la atención de emergencias menores ambulatorias estándares, que sólo requieran de atención y tratamiento médico.

12.- Promover el establecimiento de plataformas tecnológicas eficientes, para la obtención por parte de las Clínicas, de la información básica de las condiciones del contrato de seguro; y desarrollar un portal único a través del cual, las Clínicas puedan acceder a las páginas de las distintas Compañías.

13.- Otorgamiento de claves provisionales por tiempo y monto limitado, para atender aquellos casos de reales emergencias en los cuales no exista certeza del diagnóstico, por un máximo de 12 horas y Bs. 800.000,00 de monto; ello hasta tanto, se reciban los informes que permitan determinar la procedencia del caso y la continuidad o no de la clave.

Las Clínicas y Médicos deberán:

 Identificar debidamente a los pacientes asegurados con Empresas de Seguros, que soliciten sus servicios, así como suministrar la información relevante en relación al caso, que permita a la Compañía de Seguros la correcta evaluación del caso.

 Verificar y controlar las facturaciones, garantizando el uso adecuado de los recursos necesarios para la atención de los pacientes, tanto en lo que a profesionales intervinientes se refiere, como a los insumos utilizados.

 Garantizar la atención de los verdaderos casos de emergencia, independientemente de la tramitación de la clave.

 Elaborar historias médicas completas y debidamente conformadas.

 Permitir y facilitar las auditorias Post Facto por parte de los médicos que designen las Empresas de Seguros, tanto desde el punto de vista del evento médico, como de los costos de los rubros facturados.

 Asumir su co-responsabilidad por las actuaciones de los médicos que ejercen la medicina en sus instalaciones y por lo tanto, desde el punto de vista administrativo, comprometerse a tomar las acciones que correspondan cuando el caso lo amerite.

Los Asegurados deberán:

 Hacer uso correcto de los servicios de Emergencia.

 Revisar y firmar las facturas correspondientes a las atenciones prestadas por las Clínicas y los médicos, haciendo las observaciones si fuera el caso y notificando de ello a las Compañías.


 No prestarse a la presentación de casos fraudulentos o engañosos, mediante la sustitución de personas, o la presentación de informes que no se ajustan a la realidad.

 Conocer que las omisiones de información o la falsedad de la misma, que hubiesen llevado a la Compañía de Seguros a la no emisión de la póliza o hacerlo en condiciones distintas, invalidan el contrato de seguro, todo ello según lo establece el propio Decreto Ley.

El Estado deberá:

 Promover y permitir a las Compañías de Seguros, de manera abierta y sin restricciones, la negociación de costos clínicos y honorarios médicos, con los diversos prestadores de servicios de salud privados, tanto individual como colectivamente.

 Establecer una codificación única, en cuanto a Patologías, Enfermedades, Tratamientos, Procedimientos e Intervenciones Quirúrgicas, a ser utilizada de manera obligatoria por parte de todos los entes involucrados.

 Instituir un proceso de facturación única y uniforme por parte de las Instituciones privadas prestadoras de servicio de salud, que incluya la codificación y estandarización de los rubros a ser facturados.

 Dar trato preferencial a la adquisición de materiales y equipos médicos por parte de las Clínicas, eliminando el pago de tributos y aranceles que sobre estos puedan existir, a fin de disminuir los costos de la atención medica privada.

 Apoyar al sector seguros en campañas antifraude y aplicar sanciones por este tipo de delito. Crear un Fiscal especial con competencia exclusiva en Seguros, que se aboque al conocimiento de estos casos.

 Considerar y resolver en tiempo oportuno las modificaciones de Condiciones y Tarifas presentadas por las Empresas de Seguros, que garanticen el equilibrio técnico-financiero del ramo.

El impacto que tendrían estos cambios sobre las primas que cobra el sector asegurador para el ramo de Hospitalización, Cirugía y Maternidad (H.C.M.), no sería posible estimarlo, ni medirlo, hasta tanto no se concreten. Muchas de las consideraciones aquí propuestas, están regidas por el principio de la progresividad y solo hasta su implementación, se podrá determinar la suficiencia e insuficiencia de las primas y su relación con la revisión de las coberturas.

Este Consejo considera que para la implementación de todos los aspectos propuestos se requiere la elaboración de un cronograma, con la participación de todos los involucrados.


Con este informe creemos haber cumplido con la solicitud formulada por la Superintendencia de Seguros, y El Consejo ratifica su disposición a seguir colaborando hasta alcanzar el objetivo de brindar una mejor calidad de servicio a los asegurados.




Atentamente,




Pedro Luis Garmendia
Presidente
Consejo Nacional de Seguros
























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AlgúnDia



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MensajeTema: Re: SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SEGUROS   Dom Jun 07, 2009 12:26 pm

Hola!

Esa carta la anexé a mi caso ante seguros mercantil en noviembre del 2008, seguros mercantil se limpio el CUL# con ella.

Saludos
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Najhaby_Admin
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MensajeTema: Re: SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SEGUROS   Dom Jun 07, 2009 12:54 pm

Gracias por la carta. Se que sera de utilidad

Algun dia creo q te falto pila por q yo les interpongo una causion ante la intendencia de seguros te aseguro que la intendencia se limpia algo mas con ellos. Ante el ondecu ante toda cosa q se me atraviese. Les mando CADIVI, SENIAT, Seguro social, Inpsasel, ministerio del trabajo, alcaldia. Todoooooo te lo aseguro. Y asi hare yo asi que si alguien de seguro nuevo mundo lee esto pa alla voy asi q agarrense.....
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MensajeTema: Re: SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SEGUROS   Dom Jun 07, 2009 2:33 pm

que fino la carta

y najhaby tienes toda la razon! ay que ir con todo si quieren guerra! guerras se le da! jajajaja

y mas si la carta de la sup. de seguro

asi que tenemos como hacer las cosas bien

excelente informacion Evi
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MerlidChP



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MensajeTema: Re: SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SEGUROS   Dom Jun 07, 2009 4:07 pm

ESA ES LA CARTA DE LA QUE LES HABLÉ. PÓNGANSE PILAS LAS QUE NO SE HAN OPERADO. YO LLAME A MI SEGURO Y ME DIJERON QUE EL MÉDICO TIENE QUE DECLARAR LA CIRUGÍA COMO MÉDICAMENTE PROCEDENTE, ESE ES EL TÉRMINO A USAR Y QUE MEJOR PROCEDENTE QUE TENGAMOS UN ÍNDICE DE MASA CORPORAL MAYOR A 40, EN MI CASO ES 60 O SEA QUE VAMOS A VER QUÉ DICEN JEJEJE
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MensajeTema: Re: SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SEGUROS   Dom Jun 07, 2009 4:18 pm

gracias por la informacion merli y aclararnos el termino... bueno yo no llego a 40 tengo 38 pero con varias comorbilidadades de todas formas averiguare mas


graciasss
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AlgúnDia



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MensajeTema: Re: SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SEGUROS   Dom Jun 07, 2009 9:55 pm

Najhaby_Admin escribió:
Gracias por la carta. Se que sera de utilidad

Algun dia creo q te falto pila por q yo les interpongo una causion ante la intendencia de seguros te aseguro que la intendencia se limpia algo mas con ellos. Ante el ondecu ante toda cosa q se me atraviese. Les mando CADIVI, SENIAT, Seguro social, Inpsasel, ministerio del trabajo, alcaldia. Todoooooo te lo aseguro. Y asi hare yo asi que si alguien de seguro nuevo mundo lee esto pa alla voy asi q agarrense.....

La carta realmente es de la camara de corredores de seguros dirigida a las compañias de seguros, en ella recogen las necesidades de los clientes (asegurados), nada los obliga a acoger esas sugerencias como cambio en las politicas de funcionamiento.

El informe que me entregó el Dr.Navarrete Aulestia, reflejaba una necesidad medica de acceder a la cirugia inclusive decia exoresamente que no era cirugia estetica.

La actitud de los seguros en general es contraria a la de los medicos tratantes, ellos no quieren hospitalizar y para ello buscan cualquier argumento para no hacerlo, yo presenté posteriormente solicitud de la cobertura de las medicinas para la tensión y me costó que me las aceptaran inclusive presentando el informe medico.

No digo que sea imposible, de hecho se de gente que lo recontra peleado y luego de un año se lo aprueban, mi opinion es que en el universitario es mas facil llegar a la cirugia, increible pero cierto.

Saludos
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MensajeTema: Re: SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SEGUROS   Lun Jun 08, 2009 7:14 am

eso es correcto algundia con es mas facil por el universitario q con el seguro yo e tenido infinidades de problema con seguro mercantil pero a la final me han respondido despues de formarle lios ojala que se le de a quien lo intente por que no es facil pelear con los seguros

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15-01-2009 dia de la operación 97 kilos 200grs. 29-01-2009 peso 87.200 14 dia de operada 12-03-2009 peso 82 kilos 2 meses 12-05-2009 peso 74.300 4 meses 12-06-2009 peso 71.900 5 meses 23-06-2009 peso 69.100 23-07-2009 peso 67.000 6 meses 18-08-2009 peso 66.200 7 meses 23-09-2009 peso 62.600 8 meses 14-10-2009 peso 61 .000 9 meses 10-11-2009 peso 59.800 casi los 10 meses
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caraqueño



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MensajeTema: Re: SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SEGUROS   Lun Jun 08, 2009 3:18 pm

Hola a todos soy nuevo por aquí pero me párese muy bueno el foro q bien q hay gente q pueda ayudarlo a uno a clara muchas dudas….
Les quería preguntar si con ese documento q colocaron de la SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SEGUROS si da resultado ya q yo tengo seguros de la occidental de seguros y ya me digiero q no me cubre la cirugía y estoy interesado en operarme… sera q ustedes conocen a un dr. Que me pueda ayudar para ver si me operan por el seguro…o q tengo q hacer…por favor se los agradecería mucho….gracias de ante mano a todos lol!
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MensajeTema: Re: SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SEGUROS   Lun Jun 08, 2009 5:21 pm

hola caraqueño! Bienvenido a el foro... nos alegra mucho q te guste y aclares dudas...


no se mucho de lo del seguro.... pero estoy segura que alguien te dara una buena respuesta..

aun asi te recomiendo que vayas al directorio medico....

los medico mas resonado en caracas son Dr. Navarrete y Dr. Pinto hay mucho mas y muy buenos... revisa en el directorio y haz una llamaditas... Y nos cuentas!

De nuevo Bienvenido!!

Stefania
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MensajeTema: Re: SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SEGUROS   Lun Jun 08, 2009 6:25 pm

caraqueño escribió:
Hola a todos soy nuevo por aquí pero me párese muy bueno el foro q bien q hay gente q pueda ayudarlo a uno a clara muchas dudas….
Les quería preguntar si con ese documento q colocaron de la SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SEGUROS si da resultado ya q yo tengo seguros de la occidental de seguros y ya me digiero q no me cubre la cirugía y estoy interesado en operarme… sera q ustedes conocen a un dr. Que me pueda ayudar para ver si me operan por el seguro…o q tengo q hacer…por favor se los agradecería mucho….gracias de ante mano a todos lol!


hola caraqueño bienvenido mira lo del seguro es algo de suerte a si lo veo yosin embargo te recomiendo q hables con el dr. Alberto Salina es opero a mi cuñada segun por el seguro no se muy vien pq yo a ella no la trato pero tengo entendido q el a conseguido q algunos seguros cubra la operacion y el Dr. Pinto tambien es cuestion de q hables directamente con cada uno de ellos para ver si corres con suerte y te puedas operar por el seguro.


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caraqueño



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MensajeTema: Re: SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SEGUROS   Lun Jun 08, 2009 7:19 pm

muchas gracias tabata por la informacion voy a llamar a uno de los 2 medicos que me digistes y te estoy contando pronto q a pasado.....y ati tambien por tu ayuda senzacatene
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senzacatene



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MensajeTema: Re: SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SEGUROS   Lun Jun 08, 2009 7:22 pm

de nada siempre a la orden!!! no se te olvide traernos noticias!!!!


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TABATA moderadora



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MensajeTema: Re: SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SEGUROS   Mar Jun 09, 2009 6:37 am

caraqueño escribió:
muchas gracias tabata por la informacion voy a llamar a uno de los 2 medicos que me digistes y te estoy contando pronto q a pasado.....y ati tambien por tu ayuda senzacatene

DE NADA SIEMPRE A LA ORDEN EN EL DIRECTORIO MEDICO QUE TENEMOS AQUI PUEDES ENCONTRAL LOS NUMEROS DE TELEFONOS DE ELLOS Y POR FAVOR NOS MANTIENE AL TANTO DE TUS PASOS.

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EVIXIA



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MensajeTema: Re: SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SEGUROS   Jue Jun 11, 2009 6:09 pm

BIENVENIDO CARAQUEÑO, ESPERO QUE ESTE FORO SEA DE TU AGRADO. ESTAREMOS ESPERANDO NOTICIAS TUYAS.
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EVIXIA



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MensajeTema: Re: SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SEGUROS   Dom Jul 05, 2009 4:48 pm

OBESIDAD: Epidemia metabólica del siglo XXI

La obesidad es uno de los problemas más frecuentes de la salud pública. La Organización Mundial de la Salud (OMS) la ha definido como la "epidemia metabólica del siglo XXI"

En 1998 se redacta en Brasil el "Acta de Río de Janeiro"siendo éstas sus conclusiones:

1) La obesidad es una enfermedad crónica mundial de alto costo que disminuye las expectativas y calidad de vida de la población de todas las edades

2) Afecta al individuo repercutiendo sobre la familia, la comunidad y la sociedad en su conjunto.

3) Los mayores desencadenantes de la obesidad son la alimentación inadecuada y la disminución de la actividad física.

4) Al padecimiento físico y psicológico individual se le suman las cargas económicas y sociales por menor rendimiento laboral.

5) Constituye el factor subyacente más importante de las causas de enfermedad y muerte en el hemisferio. En virtud de lo anteriormente expuesto, los representantes de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obesidad y de la International Obesity Task Force instan a todos los gobiernos de la región a:

l) Reconocer que la Obesidad es una enfermedad.



2) Implementar programas de detección, educación, prevención y tratamiento.



3) Modificar los factores de riesgo ambientales.

4) Incorporar la Obesidad al listado de enfermedades de tratamiento prioritario y obligatorio por los sistemas de salud.

5) Fomentar la capacitación de los profesionales de la salud para la prevención y el control integral de la Obesidad.

6) Estimular la investigación básica, epidemiológica y clínica.

7) Concienciar a la población de una acción conjunta a todos los Niveles y desde todos los sectores de la sociedad.



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mari_vzla



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MensajeTema: Re: SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SEGUROS   Mar Jul 07, 2009 7:56 am

Caraqueño hooolaaa!!! Laughing me diste un fresquito increible... cheers yo voy a pedir carta aval por la occidental tambien!!! cuentame que te dijeron a ti... Question
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mari_vzla



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MensajeTema: Re: SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SEGUROS   Mar Jul 07, 2009 7:59 am

MENTIRA!!! LEI MAL!!! NO TE LA CUBRE?????? BUENO EL DOC PINTO ME DIJO QUE EN OTRAS OCASIONES SI LA HABIA CUBIERTO, POR ESO PENSE QUE ERAS UNO DE ESOS CASOS... Sad
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MerlidChP



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MensajeTema: Re: SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SEGUROS   Mar Jul 07, 2009 5:07 pm

mari_vzla escribió:
MENTIRA!!! LEI MAL!!! NO TE LA CUBRE?????? BUENO EL DOC PINTO ME DIJO QUE EN OTRAS OCASIONES SI LA HABIA CUBIERTO, POR ESO PENSE QUE ERAS UNO DE ESOS CASOS... Sad
OLA MARI TIEMPO SIN SABER DE TI, COMO VA TU CAMINO A LA OPERACIÓN?
BESOSOS Y SALUDOS
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MERLYN FERNANDEZ



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MensajeTema: Hola buenas noches como estas disculpa es para saber que te han dicho en el seguro, mi seguro es banesco pero me rechazaron la carta aval   Mar Jul 07, 2009 7:03 pm

TABATA moderadora escribió:
caraqueño escribió:
Hola a todos soy nuevo por aquí pero me párese muy bueno el foro q bien q hay gente q pueda ayudarlo a uno a clara muchas dudas….
Les quería preguntar si con ese documento q colocaron de la SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SEGUROS si da resultado ya q yo tengo seguros de la occidental de seguros y ya me digiero q no me cubre la cirugía y estoy interesado en operarme… sera q ustedes conocen a un dr. Que me pueda ayudar para ver si me operan por el seguro…o q tengo q hacer…por favor se los agradecería mucho….gracias de ante mano a todos lol!


hola caraqueño bienvenido mira lo del seguro es algo de suerte a si lo veo yosin embargo te recomiendo q hables con el dr. Alberto Salina es opero a mi cuñada segun por el seguro no se muy vien pq yo a ella no la trato pero tengo entendido q el a conseguido q algunos seguros cubra la operacion y el Dr. Pinto tambien es cuestion de q hables directamente con cada uno de ellos para ver si corres con suerte y te puedas operar por el seguro.


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MensajeTema: Re: SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SEGUROS   Mar Jul 07, 2009 7:06 pm

Hola Merly nada solo tenemos esta informacion. Si ya te rechazaron no queda otra manera si no intentarlo en alguno de los lugares publicos
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MensajeTema: Re: SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SEGUROS   Mar Jul 07, 2009 7:08 pm

Najhaby_Admin escribió:
Hola Merly nada solo tenemos esta informacion. Si ya te rechazaron no queda otra manera si no intentarlo en alguno de los lugares publicos

NAJHA ACLARA PORQUE AHORA HAY DOS MERLY UNA MERLID CON D O SEA YO Y LA OTRA CON N O SEA MERLYN. A MI TODAVIA NO ME HA REBOTADO EL SEGURO, ESTOY ESPERANDO
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maira2303



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MensajeTema: Re: SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SEGUROS   Mar Jul 07, 2009 7:09 pm

Hola Mari ya tu pediste tu carta aval que te digiero
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Najhaby_Admin
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MensajeTema: Re: SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SEGUROS   Mar Jul 07, 2009 7:11 pm

A Merlyn jajajajaja q coloco lo queria preguntar en el titulo del mensaje y por eso no se lee
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Sofi



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MensajeTema: Re: SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SEGUROS   Miér Jul 08, 2009 12:41 pm

Najhaby_Admin escribió:
A Merlyn jajajajaja q coloco lo queria preguntar en el titulo del mensaje y por eso no se lee


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Crying or Very sad Crying or Very sad Crying or Very sad Amigas, malas noticias mi seguro (seguros caracas) me rechazo la carta aval ... lo q alegaron fue: CUBRIMOS LAS PATOLOGIAS Q PUEDEN DARSE DE UNA OBESIDAD PERO NO LA CAUSA, es decir ... o se paga la operacion o nos vamos algun hospital ...
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MensajeTema: Re: SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SEGUROS   Hoy a las 7:24 pm

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SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SEGUROS
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